Zen Attitude

Une recette de l'implantologie sans stress ! présenté par Dr O. DELTOMBE, Dr R. DELTOMBE et Pr. J. FERRI


  1. Coffrage De Duplication
  2. Polycarboxylate et Etalonnage du Scanner
  3. Strategie Prothetique
  4. Connexion Implantaire
  5. Vissage et Devissage
  6. Conclusion
  7. Bibliographie

La vocation de cet article n’est pas de donner la solution mais de solutionner des problèmes de pratiques quotidiennes par des méthodes simples et claires. Une chronologie clinique nous permet la réalisation d’actes prévisibles.
L’implantologie est de nos jours une thérapeutique incontournable en omnipratique. Cependant la technicité des actes chirurgicaux et prothétiques nous impose un apprentissage indispensable tant sur le plan fondamental que sur le plan clinique. Pourtant malgré ces enseignements fondamentaux et le respect des protocoles fabricants, on se retrouve souvent con-fronté à des interrogations et des doutes sur la pérennité de nos implants et prothèses.

Cette étude n’est pas exhaustive mais elle s’adresse à nos confrères omnipraticiens qui refusent certains actes thérapeutiques par crainte de l’échec ou par observation de certaines anomalies techniques ou physiologiques qui ont rebuté ces derniers. L’entente parfaite entre l’implantologiste et le prothésiste ne permet pas de solutionner toutes les questions. « L’échec n’est jamais agréable, mais en tirer profit pour améliorer sa technique, s’améliorer soi-même, améliorer son écoute ne peut être que gratifiant » (Marc BERT).

Une chronologie autour d’un cas clinique nous incite à suivre un protocole rigoureux :

1. Fabriquer le guide implantaire
2. Scanner étalonné
3. Phases prothétiques
4. Nettoyage et séchage du fut implantaire
5. Connexion en prothèse sur implants

L’esthétique et la fonction nous imposent la réalisation de guides radiographiques pour optimiser les émergences de nos implants. Ils sont obtenus en dupliquant la prothèse amovible conventionnelle validée par le patient et le praticien (Fig.1à14). Ce guide d’imagerie va nous permettre de visualiser l’emplacement avec précision des implants sur les reconstructions obliques du scanner. Les techniques utilisées de nos jours sont les dents radio opaques, les billes métalliques, les fûts de forage, des pâtes radio opaques (oxyphosphate de zinc, etc.) et la tendance actuelle est au sulfate de baryum à raison de 20% ajouté à la résine du duplicata (1*) au sein duquel les sites implantaires sont matérialisés par des forages , mais l’utilisation d’un « guide par addition »(Fig.16) nous permet une évaluation qualitative et quantitative du vo-lume prothétique et de l’épaisseur des tissus mous de meilleure qualité.

COFFRAGE DE DUPLICATION

La technique de duplication de LANG (Duplicator® de LANG) (2), est aisée à mettre en oeuvre et va nous permettre d’immobiliser la prothèse du patient uniquement 30 minutes ; l’utilisation de « la boite de prothèse » est une réalisation simple (2*,4*), qui associée à l’emploi de plâtre à empreinte en coffrage nous permet une meilleure répartition des forces et une gestion quantitative de notre silicone ici nous utilisons du silicone par condensation type Optosil® putty.

L’utilisation de résine radio opaque (guide par soustraction) a pour inconvénient de ne pas visualiser les forages dans l’espace. La réalisation d’un guide radiographique (et chirurgicale secondairement) en résine translucide (guide par addition) nous communique des informa-tions nettement plus exploitables ; cette technique nous permet de quantifier, avec le plus d’exactitude possible la valeur des mesures de notre scanner et même de nos rétro alvéolaires (Fig.23à24).

POLYCARBOXYLATE et ÉTALONNAGE DU SCANNER

Les sites choisis sont matérialisés par perforation dans la résine d’un foret de chirur-gie ou d’un foret de diamètre équivalent. Les axes implantaires étant validés, un mélange à part égale de poly carboxylate et de sulfate de baryum obturent les fûts de forage (à l’aide d’un bourre pâte type Tanaka®). Un peu de vaseline ne modifie en aucun cas la radio opacité du mélange mais permet un démoulage plus aisé (Fig. 15 à 18).

Après radiographie, ces obturations sont facilement expulsées hors du forage à l’aide d’un fouloir et mesurables au pied à coulisse (Fig19 à 21). La radio opacité, la rigidité, et l’exérèse aisée fait de ce mélange un matériau de choix, qui hormis ses qualités, nous laisse des fûts de forage exempts de résidus qui peuvent entraîner des échecs implantaires par pollution des sites chirurgicaux , perte de précision ou par sur alésage du fut pour élimination totale des résidus de matériau d’obturation ou de tout autre matériau adhérent. Concernant les canons de forages métalliques, la rigidité du système ne permet que peu de jeu axial en cas de modifica-tion de la stratégie chirurgicale qui de plus entrainent la présence d’artefact avec le scanner. Une absence d’artefact radiographique va nous permettre d’évaluer l’épaisseur des tissus mous et d’étalonner précisément ces carottes sur le scanner(Fig22).

L’effraction de la corticale avec le foret pilote se fait avec l’aide du guide radiographique modifié en guide chirurgical qui nous indique l’émergence implantaire (Il peut-être utilisé en trans-muqueux pour les grandes réalisations chirurgicales.) (3*) Les implants sont placés selon les procédures de formation implantaire, médicale, et anatomique enseignées.

STRATÉGIE PROTHÉTIQUE

Envisageons le stade prothétique après pose des piliers de cicatrisation. Pour ce faire, notre guide sert de porte empreinte individuel. On réalise dans le cas clinique présenté une prothèse type barre de rétention (Fig.24-39).

CONNEXION IMPLANTAIRE

Qui n’a pas été inquiète par une odeur caractéristique lors de la dépose de la vis de cicatrisation ou du moignon prothétique ?

Les implants et les prothèses étant réalisés, leurs interconnections se révèlent capitales dans le succès biologique et mécanique à court et long termes. La connexion implant-prothèse se doit d'être étanche, biocompatible, anti-rotationnelle, précise, ergonomique et esthétique. Ces qualités sont régulièrement remises en question. Concernant l'étanchéité, des études de cachetage ont prouvé son absence (6*,7*). En effet, il existe un hiatus entre les surfaces en contact dû à l'usinage quelque soit le système de connexion (cône Morse, hexagone...) (19*). Lors de cette opération, un sillon continu est créé sur la surface. On obtient, lors de la connexion implant-prothèse, des "micro tunnels" entre l'intérieur (fût) et l'extérieur (la bouche). Ainsi si une colonie bactérienne se développe au sein du fût, la migration des bactéries, de l'intérieur vers l'extérieur, est possible via ces canaux. L'activité bactérienne va induire une surpression interne et faciliter l'expulsion des fluides (bactéries, protéines, etc). De plus les micro-mouvements liés aux chargements mécaniques de la prothèse amplifient ce phénomène par l'ouverture des interfaces. Il peut en résulté une réaction inflammatoire de type péri-implantite qui peut entraîner la perte prématurée de l'implant. Certaines connexions sont plus ou moins performantes vis à vis de l'étanchéité. L'avantage du cône Morse, par principe, est une liberté de repositionnement qui assure l'efficacité du joint. Néanmoins, une clé de repositionnement du moignon prothétique ou une connexion géométrique est la solution technologique régulièrement employée pour bloquer la rotation de la prothèse. Donc la qualité du joint, assurant l'étanchéité, devient imprévisible par la suppression du jeu nécessaire au positionnement optimal.

D'un point de vue général, la mise en contact des surfaces à l'aide de la vis de trans-fixation, serrée à un couple de 16N.cm, n'interfère que très peu sur les micro-mouvements des limites implantaires ainsi que sur l'ouverture des interfaces. Par contre, le chargement mécanique cyclique de l'implant va induire un relâchement de la pression de contact et parfois un dévissage. Lorsque ce phénomène apparaît, les interfaces ne sont plus en contact, les mouvements (rotations, translations) sont possibles et l'étanchéité est perdue. A ce stade ultime, l'implant et les prothèses sont endommagés (déformation plastique, usure des surfaces, fissurations) de façon irréversible. La vis de transfixation est un élément central dans les fonctions vitales de l'implant (étanchéité, durée de vie).Cette absence d’étanchéité n’est elle pas une des causes de la perte osseuse crestale ?
Peut-on limiter cliniquement ce manque d’étanchéité ?

La maîtrise de l’interface entre les filets de la vis et du fût est un des éléments essentiels à la durée de vie de la connectique implantaire et de l’implant. En effet, lorsque les frottements diminuent, selon la formule de KLEIN et KELLERMAN (10*) en appliquant un couple de serrage égal, la tension dans la vis sera plus importante. Cette augmentation de con-traintes au sein de la vis peut entraîner :

  • La rupture de la tête de vis par dépassement de la limite plastique du matériau
  • Un pré serrage inconstant si les conditions d’interface entre les filets en contact ne sont pas maîtrisées (5*)
  • Un dévissage facilité
  • La réduction du frottement peut-être induite par :
  • L’utilisation dans l’intrados de nos implants de pommades bactéricides ou de solutions à base de chlorexidine qui assurent un nettoyage anti-bactérien mais laisse dans les fi-lets un corps gras aux propriétés lubrifiantes
  • L’application, par le fabriquant, d’un revêtement sur la vis de connexion (5*)
  • La présence de protéines aux propriétés lubrifiantes

Cliniquement, l’intérêt est d’obtenir un contact entre les filets de la vis et du fût exempt d’un troisième corps potentiellement lubrifiant. Ainsi la proximité entre les deux éléments (fût + vis) crée des liaisons chimiques importantes de type métallique (8*, 9*), limitant le dévissage et permettant une « étanchéité vraie ». Pour se placer dans de telles conditions, il faut obtenir un fût implantaire propre et « sec ». Ceci sera tributaire des propriétés physicochimiques du produit utilisé pour le rinçage. Par exemple, l’utilisation de bicarbonate de soude en soluté saturée avec une action antiacide (11*), bactériostatique (12*), une innocuité totale pour les tissus osseux (13*) ainsi que pour l’attache pseudo épithélo-conjonctif semble être indiquée pour nettoyer, aseptiser et neutraliser l’intrados de nos fûts implantaires (14*-15*).

La "propreté" du fût dans la zone implantée doit être prise au sérieux. Dans le cas idéal, il devrait être exempt de tout corps potentiellement lubrifiant, ce qui est pratiquement impossible. Pour limiter cet effet, deux pipettes endodontiques modifiées et à usage unique sont utilisées. La première pipette plastique est sectionnée et ajustée sur la seringue à air du fauteuil pour expulser le maximum de fluide présent dans le fût. Cette action est associée à une seconde pipette, non amputée, qui inonde le fût d'une solution de bicarbonate (Fig.40-41). Ces deux actions conjuguées permettent d'obtenir un fût propre contenant un minimum de fluide lubrifiant (visqueux et protéiné) mais majoritairement une solution faiblement visqueuse, antiacide et bactériostatique.

Une étude clinique randomisée basée sur une évaluation olfactive des filets de vis de cicatrisation posées dans le deuxième temps chirurgical, sur des personnes ayant au moins deux implants contigus. Cette étude a été menée sur 100 implants avec irrigation des fûts à l’aide de chlorexidine, pommade à base d’acide fucidique ; soit d’un soluté saturé de bicarbo-nate de soude suivi d’un séchage des fûts à l’aide de pipettes endodontiques. On observe des résultats identiques au niveau olfactif, significatif de la croissance bactérienne, quelque soit la méthode d’ « irrigation » utilisée. Mais il semble intéressant d’utiliser le soluté de bicarbonate de soude car il se prépare facilement par saturation dans de l’eau stérile et il n’apporte pas de corps gras qui favoriserait la rupture ou le desserrage de la vis. En effet, le soluté aura pour effet d’évacuer les résidus potentiellement lubrifiant, comme les protéines (salive, sang …), lors du rinçage.

VISSAGE ET DEVISSAGE

L’intrados de nos implants étant décontaminé et « sec », la fermeture peut être effectuée mais un conseil technique et clinique doit être observé : limiter autant que possible le nombre de vissages et dévissages qui entraînent après 10 vissages-dévissages, une perte de frottements dans les filets et sous la tête de 31,2% (16*)
Cela se traduit par un coefficient de frottement dans les filets et sous la tête inférieur à 0,12μf qui va augmenter l’effort de tension dans la vis, relation entre couple de serrage et l’effort de tension dans une vis (18*). Pour résoudre ce problème, utiliser une nouvelle vis lors du serrage final ou augmenter le coefficient de frottement de la tête et des spires par sablage à l’aéropolisseur qui avec une granulométrie faible ne va que faiblement entamer le titane. (17*)
Le bruxisme constitue la source prédominante du desserrage, mais le tassement et la relaxation des contraintes mécaniques dans l'implant font parties des autres causes. Il est donc nécessaire de resserrer quelques minutes après le premier serrage, car les faces en contact caractérisées par leur rugosité vont progressivement « s’interpénétrer » après quelque ser-rage.Un matage de l’assemblage de quelques microns et la vis se détend. (18*)

CONCLUSION

La réalisation d’une prothèse sur implant semble techniquement plus aisée qu’une pro-thèse conventionnelle mais de nombreux aléas techniques et physiologiques nous empêchent d’exercer l’implantologie en toute sérénité. Les erreurs potentielles qui pourraient être imputées à l’inexpérience sont dans la plupart des cas dues à des problèmes de matériau. En respectant les protocoles fabricants et les nombreux articles cliniques de références publiés nous pouvons espérer une approche physiologique et mécanique réelle. Le succès en implantologie dépend du savoir, de la pratique, et de la méthode.

Irrigation et séchage : la souplesse et la longueur permet de descendre aisément au fond du fut et dans toutes situations intra orales.

Une pipette plastique pour endodontie, sectionnée sur la partie souple est ajustée sur la seringue du fauteuil. Une seconde non amputée est utilisée pour le rinçage au bi-carbonate de soude.
Fig.41
Fig.40

Dr DELTOMBE Olivier : Docteur en chirurgie dentaire
6 Rue Pasteur
59870 MARCHIENNES

Dr DELTOMBE Raphaël : Docteur en génie mécanique de l’université de Valenciennes.
Ingénieur de Recherche CNRS
UMR 85/30
Université de VALENCIENNES
LAMIH FRE CNRS 3304
Le Mont-Houy, Bât.Jonas
59313 Valenciennes Cedex 9

Pr. FERRI Joël : Chef de service de chirurgie
Maxillo-faciale et stomatologie. LILLE.
Hôpital Roger SALENGRO CHRU de Lille
Rue Emile laine
59037 Lille

BIBLIOGRAPHIE

1* - Postaire M., Daas M., Dada K., Prothèses et implants pour l’édenté complet
Mandibulaire, ed. Quintescence, 2006, Paris.
2* - Delcambre T., Pralat E., Lefevre C., Picart B., Guide radiologique pour prothése amo-vible compléte supra-implantaire, Fev.2008, stratégie prothétique ; volume 8, n°1, p.51-57
3* -Fortin T., Bouchet H., Isidori M., Implantologie et chirurgie assistée par ordinateur, Clinic, Avril 2008-vol 29-p.243-248
4*-Ferenczi-troje AM, Hue O. Le duplicate en prothèse complète : indications, réalisations techniques. Cah Prothèses. 1999 ; 106 :37-47.
5* -Lang L., Kang B., Wang R-F., Lang R., Finite element analysis to determine implant preload ;Dec.2003 ,The journal of prosthetic dentistry , vol 90, n°6, p 539-546
6* -Bert M., Missika P., Giovannoli JL., Gestion des complications implantaires, Quintes-cence, 2005, Paris.
7* -Duarte AR., Rossetti PH., Rossette LM., Torres SA., Bonachela WC., In vitro sealing ability of two materials at five different implant abutment surfaces, Nov. 2006
8* -Proff P., Steinmetz I., Bayerlein T., Dietze S., Fanghänel J., Gedrange T., Bacterial colonisation of interior implant threads with and without sealing, Fev. 2006.FoliaMorphol., Vol65 N°1,pp 75-77,Via Medica.
9*.-Guillot J., Calcul des assemblages vissés, Techniques de l'ingénieur, BM 5 561, pp1-24
10*-Berot M., Modélisation simplifiée d'assemblage par éléments équivalents, Thèse de doc-torat, Mines Paristech, décembre 2009
Zen attitude Page 13
11*-Tanaka K., Iijima Y., Acid resistance of human enamel in vitro after bicarbonate applica-tion during remineralization, Août 2001, PMID : 11520591 [PubMed – indexed for MED-LINE]
12*-Silhacek K-J., Taake KR., Sodium bicarbonate and hydrogen peroxide: the effect on the growth of streptococcus mutans, Oct 2005, PMID: 16297309 [PubMed – indexed for MED-LINE]
13*-Mutsuzaki H., Ito A., Sakane M., Sogo Y., Oyane A., Ochiai N., Fibroblast growth fac-tor-2-apatite composite layers on titanium screw to reduce pin tract infection rate, Fév 2008, PMID: 18286592 [PubMed – indexed for MEDLINE]
14*-Mutsuzaki H., Ito A., Sakane M., Sogo Y., Oyane A., Ebihara Y., Ichinose N., Ochiai N., Calcium phosphate coating formed in infusion fluid mixture to enhance fixation strength of titanium screws, Sep. 2007, PMID :17483887 [PubMed – indexed for MEDLINE]
15*-Petersilka G., Faggion CM Jr., Stratmann U., Gerss J., Ehmke B., Haeberlein I., Flemmig TF., Effect of glycine powder air-polishing on the gingiva, Avr.2008 , PMID: 18294230 [PubMed – indexed for MEDLINE]
16*-Elias C-N., Figueira DC., Rios PR., Influence of the coating material on the loosing of implant abutment screw joints, sept 2005, Elsevier-Injury.
17*-Blenner H-S., Roparmley (ed), Standard handbook of fastening, Mc Graw Hill Book Co., 1977
18*-Guillot J., Modélisation et calcul des assemblages vissés: généralités, Techniques de l'in-génieur, BM 5 560, pp1-20
19*-Martin J., Etanchéité en mécanique, Techniques de l'ingénieur, B 5-420, pp1-40

Correction :
« Cela se traduit par un coefficient de frottement dans les filets et sous la tête inférieur à 0,12μf qui va augmenter l’effort de tension dans la vis pour un même couple de serrage (18*).
Pour résoudre ce problème, utiliser une nouvelle vis lors du serrage final ou augmenter le coefficient de frottement de la tête et des spires par sablage à l’aéropolisseur qui avec une granulométrie faible ne va que faiblement entamer le titane. (17*) »
Ce qu’il faut comprendre c’est que si on serre de la même façon (couple identique), la tension dans la vis sera plus importante si le frottement est plus faible. Je pense que le correcteur n’a pas bien associé tension de vis et couple. Cette phrase modifiée est plus claire.
Mots-clés : guide, barre-contrebarre, etancheite, séchage, 3eme corps

Qcm :
1. la technique de LANG permet de dupliquer les prothèses amovibles :
a. vrai
b.faux
2. le guide par addition est conseillé pour quantifier les valeurs scannographiques :
a. vrai
b.faux
3. le cône morse indexé est préconisé pour améliorer l’étanchéité des connections implantaires :
a. vrai
b.faux
Zen attitude Page 14
4. Dix vissages-dévissages entraînent un risque de dévissage augmenté d’environ 30% :
a. vrai
b.faux
5. l’utilisation de pipettes endodontiques modifiées permet d’éliminer le 3ème corps :
a. vrai
b.faux
6. La clef en platre est réalisée sur les transferts d’empreinte directement en bouche
a. Vrai
b.Faux
7. les échecs implanto-prothétiques peuvent être évités par l’utilisation :
a. d’un guide radio-chirurgical
b.d’un couple de serrage augmenté
c.d’un produit antiseptique dans l’intrados implantaire
d.de pipettes pour le séchage des fûts implantaires
8. la migration bactérienne intra implantaire est provoquée par :
a. un défaut d’usinage des pièces implantaires et prothétiques
b.un serrage de la vis de transfixation insuffisant
c.la présence d’un 3ème corps
9. le guide radio-chirurgical est utilisé également :
a. pour valider la dimension verticale
b. comme porte empreinte individuel
c. comme référent validant le bon positionnement des transferts d’empreinte


Réponses : 1.a ; 2.a ; 3.b ; 4.a ; 5.a ; 6.b ; 7.a-d ; 8.a-c ; 9.a-b


A propos du site

Château des cîmes

Le site château des cimes vous permettra de diversifier votre activité par la formation continue mise en place grâce à des conférences, des travaux pratiques, des réunions mais aussi, la possibilité de louer des blocs de chirurgie et de laser ceci dans un cadre exceptionnel

Contact

© 2021 SAS Château des cîmes. All Rights Reserved.
Déclaration d'activité en tant que prestataire de formation enregistrée sous le n° 31590883159 auprès du préfet de la région Nord-Pas-de-Calais